Jelgavas valstspilsētas pašvaldībai

(juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs)
(pilnvarotās personas vārds, uzvārds)
(juridiskā vai struktūrvienības adrese/deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese)
(kontakttālrunis, e-pasta adrese)

PIETEIKUMS

licences kartītes saņemšanai pasažieru komercpārvadājumiem ar taksometru

Nr. p.k.*	Transportlīdzekļa marka	Transportlīdzekļa valsts reģistrācijas Nr.	Licences kartītes derīguma termiņš
no	līdz

*ja autotransporta līdzekļu skaits ir lielāks, to saraksts ir jāpievieno kā pielikums

Pielikumā (atzīmēt vajadzīgo):

Licences kartītes saņemšanai:

pilnvara, kas apliecina tiesības pārstāvēt komersantu;

dokuments, kas apliecina, ka par taksometru veikts valsts sociālās apdrošināšanas obligāto iemaksu avansa maksājums 130 euro kalendāra mēnesī (ja pašvaldībai nav iespējams pārliecināties par avansa maksājumu Valsts kases elektronisko norēķinu sistēmā);

Licences uzņēmējdarbības veikšanai par tiesībām veikt pasažieru komercpārvadājumus Nr._______ un licences termiņš ___________________________

Atbildi vēlos saņemt:

uz e-adresi _______________________________________
uz e-pastu _______________________________________

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba/ vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)