Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādes

„Jelgavas sociālo lietu pārvalde”

vadītājai Elitai Krūmiņai

Vārds, uzvārds ________________________________

Personas kods_________________________________

Deklarētās dzīvesvietas adrese____________________

____________________________________________

Tālruņa numurs________________________________

E-pasts ____________________________

IESNIEGUMS ASISTENTA PAKALPOJUMA SAŅEMŠANAI PILNGADĪGAI PERSONAI AR INVALIDITĀTI

Lūdzu piešķirt asistenta pakalpojumu _______________________________________________

Likumiskais pārstāvis/pilnvarotā persona ____________________________________________

________________________________________________________________________________

(vārds, uzvārds, personas kods, deklarētā dzīvesvietas adrese, tālruņa numurs)

Vēlamais asistenta pakalpojuma sniedzējs (ja personai tas ir zināms)

_____________________________________________________________________________

(vārds, uzvārds, kontaktinformācija)

Asistenta pakalpojuma pieprasīšanas mērķis (ierakstīt vajadzīgos):

lai strādātu algotu darbu, gūtu ienākumus no saimnieciskās darbības, studētu augstskolā vai koledžā, vai nodarbotos ar paraolimpisko sportu (80 stundas mēnesī)

________________________________________________________________________

lai nokļūtu uz/ no pamata, vidējās vai profesionālās izglītības iestādi, pildītu biedrības vai nodibinājuma vai kapitālsabiedrības valdes locekļa pienākumus (60 stundas mēnesī)

________________________________________________________________________

lai veiktu brīvprātīgā darbu (tikai oficiāli noformētas līgumattiecības), nokļūtu uz/no dienas aprūpes centru vai specializēto darbnīcu, saņemtu regulāras (ne retāk, kā reizi nedēļā), ārsta nozīmētas medicīniskas procedūras (hemodialīze, ķīmijterapija) (40 stundas mēnesī)

___________________________________________________________________________

lai veiktu citas darbības, piemēram, apmeklētu ārstu, sociālus pasākumus u.c. (15 stundas mēnesī)

_____________________________________________________________________________

saņemu valsts budžeta finansētu pabalstu personai ar redzes invaliditāti par asistenta izmantošanu

Iesniegumam tiek pievienotas šādu dokumentu kopijas:

darba devēja apliecinājumu, ka persona ir darba ņēmējs pie attiecīgā darba devēja, ja persona strādā algotu darbu;

saimnieciskās darbības veicēja pašapliecinājumu, par saimnieciskās darbības izpildei veicamajām darbībām, ja persona veic saimniecisko darbību;

Latvijas Paralimpiskās komitejas apliecinājumu, ka persona nodarbojas ar paraolimpisko sportu, ja persona piedalās nacionālajās vai starptautiskajās paraolimpiskajās sacensībās;

brīvprātīgā darba organizētāja un brīvprātīgā darba veicēja līguma par brīvprātīgā darbu kopiju, uzrādot oriģinālu, ja dokumenti tiek iesniegti klātienē, ja persona veic brīvprātīgā darbu;

kapitālsabiedrības apliecinājumu, ja persona ir ievēlēta valdē un ja šī informācija nav pieejama Latvijas Republikas Uzņēmumu reģistrā;

biedrības vai nodibinājuma apliecinājumu, ja persona ir ievēlēta valdē un ja šī informācija nav pieejama Biedrību un nodibinājumu reģistrā;

izglītības iestādes apliecinājumu, ka persona apgūst attiecīgu izglītības programmu konkrētajā izglītības iestādē, ja persona mācās vai studē un ja šī informācija nav pieejama Valsts izglītības informācijas sistēmā;

dienas aprūpes centra vai specializētās darbnīcas apliecinājumu, ja persona apmeklē attiecīgās institūcijas un ja šī informācija nav pieejama Pašvaldību sociālās palīdzības un sociālo pakalpojumu administrēšanas lietojumprogrammā SOPA;

Ministru kabineta noteikumu 2021.gada 18.maija Nr. 316 “Noteikumi par asistenta, pavadoņa un aprūpes mājās pakalpojumu personām ar invaliditāti” (turpmāk – noteikumi) 14.9 apakšpunktā minēto ģimenes (vispārējās prakses) ārsta vai ārstējošā ārsta apliecinājumu, ka persona ne retāk kā reizi nedēļā saņem ārsta nozīmētas medicīniskas hemodialīzes procedūras vai personai ir konstatēts ļaundabīgs audzējs, kura dēļ nepieciešams saņemt simptomātisku terapiju, ja noteikumu 15.1.3. un 15.1.4. apakšpunktā minētā informācija nav pieejama Invaliditātes informatīvajā sistēmā vai personas iesniedzamais dokuments satur jaunāku informāciju par informatīvajā sistēmā esošo;

ģimenes (vispārējās prakses) ārsta vai ārstējošā ārsta apliecinājumu, ka persona saņem ķīmijterapiju, staru terapiju vai hormonu terapiju, ja personai ir konstatēts ļaundabīgs audzējs ceturtajā stadijā ar izteikti nelabvēlīgu prognozi un šāda informācija ir nepieciešama, lai lemtu par noteikumu 17. punktā noteiktā pakalpojuma piešķiršanu;

noteikumu 13.2. apakšpunktā minētajā gadījumā likumiskā pārstāvja pārstāvības tiesības apliecinošu dokumenta kopiju un uzrāda oriģinālu, ja dokumenti tiek iesniegti klātienē un šāda informācija nav sociālā dienesta vai citas institūcijas rīcībā.

Cits dokuments (norādīt kāds)__________________________________________________________________

Parakstot šo iesniegumu, apliecinu, ka sniegtā informācija ir patiesa.

Lēmuma paziņošanu lūdzu veikt:

uz vietas JSLP;

nosūtot uz e-pasta adresi: ___________________________________.

Esmu informēts, ka:

Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādei „Jelgavas sociālo lietu pārvalde” ir tiesības pieprasīt un bez maksas saņemt no valsts un pašvaldību iestādēm un citām valsts pārvaldes iestādēm, privātpersonām, tai skaitā ārstniecības iestādēm, ziņas, kas nepieciešamas sociālo pakalpojumu un sociālās palīdzības sniegšanai un citu sociālā dienesta kompetencē esošo jautājumu risināšanai, tai skaitā informāciju par personas funkcionālo traucējumu raksturu un pakāpi, ienākumiem un personai piederošajiem īpašumiem, aizbildnības un aizgādības jautājumiem, bērna aizgādības tiesību realizāciju, tiesisko un mantisko stāvokli.

Iegūtā informācija tiks glabāta normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā.

iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama tīmekļa vietnē www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba ,konkrētā pakalpojuma aprakstā www.jelgava.lv/pakalpojumi/ vai saņemot informāciju klātienē.

/paraksts atšifrējums/ 202_. gada __. _________ Iesnieguma iesniedzēja/iesniedzēja pārstāvja paraksts__________