Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādes „Jelgavas sociālo lietu pārvalde”

vadītājai Elitai Krūmiņai

Vārds, uzvārds _____________________

Personas kods___________________________

Deklarētās dzīvesvietas adrese______________

______________________________________

Tālruņa numurs_________________________

e-pasta adrese___________________________

IESNIEGUMS ASISTENTA/PAVADOŅA PAKALPOJUMA SNIEGŠANAI

Es vēlos sniegt asistenta/pavadoņa pakalpojumu personai ar invaliditāti

(vajadzīgo pasvītrot)

_____________________________________________________________________

(vārds, uzvārds)

Samaksu par asistenta pakalpojuma sniegšanu lūdzu pārskaitīt uz manu kontu: _____________________________________________________________________

Man ir šāda pieredze personas ar invaliditāti aprūpē:

□ darba pieredze

□ personiskā pieredze saskarsmē

Asistenta statuss:

□ strādājošs

□ pensionārs

□ izdienas pensionārs

Esmu informēts, ka:

Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādei „Jelgavas sociālo lietu pārvalde” ir tiesības pieprasīt un bez maksas saņemt no valsts un pašvaldību iestādēm un citām valsts pārvaldes iestādēm, privātpersonām, tai skaitā ārstniecības iestādēm, ziņas, kas nepieciešamas sociālo pakalpojumu un sociālās palīdzības sniegšanai un citu sociālā dienesta kompetencē esošo jautājumu risināšanai, tai skaitā informāciju par personas funkcionālo traucējumu raksturu un pakāpi, ienākumiem un personai piederošajiem īpašumiem, aizbildnības un aizgādības jautājumiem, bērna aizgādības tiesību realizāciju, tiesisko un mantisko stāvokli.

Iegūtā informācija tiks glabāta normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā.

iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama tīmekļa vietnē www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba ,konkrētā pakalpojuma aprakstā www.jelgava.lv/pakalpojumi/ vai saņemot informāciju klātienē.

20__._________________ Paraksts________________________

/paraksta atšifrējums/