______________________________________________

(Vārds, uzvārds)

Personas kods -

Deklarētā adrese - Jelgava,____________________________

Tālrunis ____________________________

E-pasta adrese_____________________________

Iesniegums

(brīvprātīgās iniciatīvas pabalstam sabiedriskā transporta pakalpojuma izmantošanai)

Jelgavā

_________________

(datums)	Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādes

„Jelgavas sociālo lietu pārvalde”

vadītājai Elitai Krūmiņai

Lūdzu piešķirt pabalstu sabiedriskā transporta pakalpojuma izmantošanai saskaņā ar Jelgavas valstspilsētas pašvaldības 2024.gada 25.aprīļa saistošo noteikumu Nr. 24-10 „Brīvprātīgās iniciatīvas pabalsti Jelgavas valstspilsētas pašvaldībā” 45.punktu.

Lēmuma paziņošanu lūdzu veikt:

uz vietas JSLP;

nosūtot uz e-pasta adresi: ___________________________________.

Esmu informēts, ka:

Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādei „Jelgavas sociālo lietu pārvalde” ir tiesības pieprasīt un bez maksas saņemt no valsts un pašvaldību iestādēm un citām valsts pārvaldes iestādēm, privātpersonām, tai skaitā ārstniecības iestādēm, ziņas, kas nepieciešamas sociālo pakalpojumu un sociālās palīdzības sniegšanai un citu sociālā dienesta kompetencē esošo jautājumu risināšanai, tai skaitā informāciju par personas funkcionālo traucējumu raksturu un pakāpi, ienākumiem un personai piederošajiem īpašumiem, aizbildnības un aizgādības jautājumiem, bērna aizgādības tiesību realizāciju, tiesisko un mantisko stāvokli;

iegūtā informācija tiks glabāta normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā;

iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama tīmekļa vietnē www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba, konkrētā pakalpojuma aprakstā www.jelgava.lv/pakalpojumi/ vai saņemot informāciju klātienē.

Mans sociālais statuss (vajadzīgo atzīmēt):

Politiski represētā persona

Pensionārs

Pensijas veids:

Vecuma pensija (t.sk. priekšlaicīgā)

Apgādnieka zaudējuma pensija

Izdienas pensija

Iesniedzējs	_______________________	/____________________________________/

(paraksts)	(paraksta atšifrējums)