Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādei “Pilsētsaimniecība”

vārds, uzvārds juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs
adrese vai e-pasta adrese
kontakttālrunis

IESNIEGUMS

par atļaujas satiksmes organizācijas tehnisko līdzekļu uzstādīšanai/noņemšanai saskaņošanu

Lūdzu saskaņot atļauju satiksmes organizācijas tehnisko līdzekļu:

☐ uzstādīšanai;

☐ noņemšanai.

(nekustamā īpašumā adrese)
(kadastra numurs/apzīmējums)

Apliecinu, ka esmu informēts par atbildību satiksmes organizācijas tehnisko līdzekļu savlaicīgu un noteiktajām prasībām atbilstošu uzstādīšanu un noņemšanu saskaņā ar Ceļu satiksmes likuma 38. panta trešo daļu: “Ceļa vai teritorijas pārvaldītājs ir atbildīgs par satiksmes organizācijas tehnisko līdzekļu savlaicīgu un noteiktajām prasībām atbilstošu uzstādīšanu un noņemšanu un pastāvīgu atrašanos lietošanas kārtībā, kā arī nodrošina, lai tie būtu salasāmi un pamanāmi gan transportlīdzekļu vadītājiem, gan transportlīdzekļiem, kas aprīkoti ar automatizētām transportlīdzekļa vadītāja palīgsistēmām.”

Pielikumā:

☐	satiksmes organizācijas tehniskos līdzekļu plāns
☐	zemes gabala robežu plāna kopija
Ja attiecināms:
☐	daudzdzīvokļu dzīvojamās mājas dzīvokļu īpašnieku kopības lēmuma (protokola) kopija
☐	pilnvara ceļu pārvaldītājam, ja tas nav nekustamā īpašuma īpašnieks
☐	citi

Esmu informēts/ta, ka fizisko personas datu apstrādes pārzinis ir Jelgavas valstspilsētas pašvaldība un informācija par personu datu apstrādi pieejama Jelgavas valstspilsētas pašvaldības tīmekļa vietnē www.jelgava.lv vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)