9.pielikums
Jelgavas pilsētas pašvaldības 2016.gada 28.janvāra
saistošajiem noteikumiem Nr.16-3

Vecāka vai bērna likumiskā pārstāvja vārds, uzvārds
Deklarētās dzīvesvietas adrese, indekss, tālrunis
Vēlos saņemt informāciju elektroniski e-pasts:

IESNIEGUMS pašvaldības atbalsta saņemšanai pirmsskolas
izglītības programmas apguvei privātajā izglītības iestādē

Lūdzu reģistrēt
bērna vārds, uzvārds

personas kods: _____________ - _____________

deklarētās dzīvesvietas adrese	,

Jelgavas valstspilsētas pašvaldības atbalsta saņemšanai pirmsskolas izglītības programmas apguvei privātajā izglītības iestādē.

Informācija par privāto izglītības iestādi:

iestādes nosaukums
adrese

Datums, no kura bērns apmeklē privāto izglītības iestādi ___________/________/______________

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba/ vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)

Informācijai – Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādes "Jelgavas izglītības pārvalde" galvenais speciālists pirmsskolas izglītības jautājumos: 63012465, mājas lapa: www.jip.jelgava.lv.