5.pielikums
Jelgavas pilsētas pašvaldības 2016.gada 28.janvāra
saistošajiem noteikumiem Nr.16-3

Vecāka vai bērna likumiskā pārstāvja vārds, uzvārds
Deklarētās dzīvesvietas adrese, indekss, tālrunis
Vēlos saņemt informāciju elektroniski e-pasts:

atteikums no piešķirtās vietas
pirmsskolas izglītības programmas apguvei
pašvaldības pirmsskolas izglītības iestādē

Atsakos no
bērna vārds, uzvārds

personas kods: -
deklarētās dzīvesvietas adrese	,
piešķirtās vietas pirmsskolas izglītības programmas apguvei pašvaldības pirmsskolas izglītības iestādē
iestādes nosaukums

Vieta piešķirta pašvaldības pirmsskolas izglītības iestādē, kas ir norādīta kā viena no vēlamajām

Vieta piešķirta pašvaldības pirmsskolas izglītības iestādē, kas nav norādīta kā vēlamā

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba/ vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)