3.pielikums
Jelgavas pilsētas pašvaldības 2016.gada 28.janvāra
saistošajiem noteikumiem Nr.16-3

Vecāka vai bērna likumiskā pārstāvja vārds, uzvārds
Deklarētās dzīvesvietas adrese, indekss, tālrunis

Iesniegums pieteikuma atsaukšanai pašvaldības bērnu reģistrā pirmsskolas izglītības programmas apguvei

Lūdzu atsaukt pieteikumu Nr.

par
bērna vārds, uzvārds

personas kods: -

reģistrāciju pirmsskolas izglītības programmas apguvei Jelgavas valstspilsētas pašvaldības pirmsskolas izglītības iestādē.

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba/ vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)