3.pielikums
Jelgavas pilsētas pašvaldības 2016.gada 28.janvāra
saistošajiem noteikumiem Nr.16-3

Vecāka vai bērna likumiskā pārstāvja vārds, uzvārds
Deklarētās dzīvesvietas adrese, indekss, tālrunis

Iesniegums pieteikuma atsaukšanai pašvaldības bērnu reģistrā pirmsskolas izglītības programmas apguvei

Lūdzu atsaukt pieteikumu Nr. __________________________

par
bērna vārds, uzvārds

personas kods:_____________ - _____________

reģistrāciju pirmsskolas izglītības programmas apguvei Jelgavas valstspilsētas pašvaldības pirmsskolas izglītības iestādē.

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba/ vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)