Veidlapa 4-9 Jelgavas valstspilsētas pašvaldības administrācijas

Būvvaldei

(fiziskas personas vārds, uzvārds)
(juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs)
(pilnvarotās personas vārds, uzvārds)
(deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese/juridiskā vai struktūrvienības adrese)
(kontakttālrunis)

IESNIEGUMS

Lūdzu saskaņot grafiskā dizaina maiņu (atzīmēt vajadzīgo):

izkārtnei	reklāmai	mobilai reklāmai	tīkla reklāmai

Jelgavā,	izvietošanas	līdz
(izvietošanas adrese)	laiks no	(dd.mm.gggg)	(dd.mm.gggg)

Reklāmas objekta devējs/ īpašnieks:

(juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs un/vai fiziskās personas vārds, uzvārds)

Reklāmas izplatītājs:

(juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs un/vai fiziskās personas vārds, uzvārds)

Nodevas maksātājs:

(juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs, juridiskā adrese un/vai fiziskās personas vārds, uzvārds, personas kods)

Iesniegumam pievienojamie dokumenti (atzīmēt vajadzīgo):

izsniegtā reklāmas vai reklāmas objekta izvietošanas atļaujas Nr.

izvietošanas laiks no	līdz

(dd.mm.gggg)	(dd.mm.gggg)

krāsaina uz objekta izvietojamās reklāmas vizuālā skice vai fotomontāža, norādot izmērus, krāsu toņus, materiālus

papildefektu raksturojuma (piemēram: apgaismojums, skaņu efekti) ja tādi plānoti

Atļauju vēlos saņemt (atzīmēt vajadzīgo):

Jelgavas valstspilsētas pašvaldības Klientu apkalpošanas centrā

pa pastu uz iesniegumā norādīto adresi

uz e-pasta adresi

Iesniedzot šo iesniegumu, esmu informēts/ta par personas datu apstrādi atbilstoši Datu Regulai Nr.2016/679 un Jelgavas valstspilsētas pašvaldības Privātuma politikai (https://www.jelgava.lv/lv/pasvaldiba/par-pasvaldibu/datu-aizsardziba/).

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)