Veidlapa 4-9 Jelgavas valstspilsētas pašvaldības administrācijas

Būvvaldei

(fiziskas personas vārds, uzvārds)
(juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs)
(pilnvarotās personas vārds, uzvārds)
(deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese/juridiskā vai struktūrvienības adrese)
(kontakttālrunis)

IESNIEGUMS

Lūdzu saskaņot grafiskā dizaina maiņu (atzīmēt vajadzīgo):

☐ izkārtnei	☐ reklāmai	☐ mobilai reklāmai	☐ tīkla reklāmai

Jelgavā,	izvietošanas	līdz
(izvietošanas adrese)	laiks no	(dd.mm.gggg)	(dd.mm.gggg)

Reklāmas objekta devējs/ īpašnieks ________________________________________________________

(juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs

__________________________________________________________________________________________

un/vai fiziskās personas vārds, uzvārds)

Reklāmas izplatītājs ______________________________________________________________________

(juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs

__________________________________________________________________________________________

un/vai fiziskās personas vārds, uzvārds)

Nodevas maksātājs _______________________________________________________________________

(juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs, juridiskā adrese

__________________________________________________________________________________________

un/vai fiziskās personas vārds, uzvārds, personas kods)

Iesniegumam pievienojamie dokumenti (atzīmēt vajadzīgo):

izsniegtā reklāmas vai reklāmas objekta izvietošanas atļaujas Nr.__________

izvietošanas laiks no_____________ līdz______________

(dd.mm.gggg)	(dd.mm.gggg)

krāsaina uz objekta izvietojamās reklāmas vizuālā skice vai fotomontāža, norādot izmērus, krāsu toņus, materiālus

papildefektu raksturojuma (piemēram: apgaismojums, skaņu efekti) ja tādi plānoti ________________________________________________________________________

Atļauju vēlos saņemt (atzīmēt vajadzīgo):

Jelgavas valstspilsētas pašvaldības Klientu apkalpošanas centrā

pa pastu uz iesniegumā norādīto adresi

uz e-pasta adresi __________________________________________________________

Iesniedzot šo iesniegumu, esmu informēts/ta par personas datu apstrādi atbilstoši Datu Regulai Nr.2016/679 un Jelgavas valstspilsētas pašvaldības Privātuma politikai (https://www.jelgava.lv/lv/pasvaldiba/par-pasvaldibu/datu-aizsardziba/).

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)