Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestāde “Centrālā pārvalde”

Attīstības un pilsētplānošanas departamentam

(fiziskas personas vārds, uzvārds vai pilnvarotās personas vārds, uzvārds)
(deklarētās dzīvesvietas adrese)
(juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs vai pilnvarotās personas vārds, uzvārds)
(juridiskā vai struktūrvienības adrese)
(kontakttālrunis, e-pasts)

IESNIEGUMS

Lūdzu apstiprināt zemes ierīcības projektu

(adrese, kadastra numurs vai apzīmējums, platība m2)

2. Noteikt adreses projektētām zemes vienībām.

3. Noteikt lietošanas mērķi projektētām zemes vienībām.

Esmu informēts/ta, ka fizisko personas datu apstrādes pārzinis ir Jelgavas valstspilsētas pašvaldība un papildus informācija par personu datu apstrādi pieejama tīmekļa vietnē https://www.jelgava.lv vai saņemot konsultāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)